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危重患者致医院亏损问题迎破局?国家医保局:要用好DRG/DIP特例单议机制

本文来源:时代财经 作者:张羽岐

DRG(按病组)/DIP(按病种分值)支付改革又有新动作。

7月23日,国家医保局在京召开“按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版分组方案”新闻发布会,发布并解读了DRG付费分组方案2.0版和DIP付费病种库2.0版(下称“DRG/DIP2.0版”)。

国家医保局指出,原则上,2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组;已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本,提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在发布会现场表示,2019年起,他们就启动了以DRG/DIP为主的医保支付方式改革,至2021年,前期的试点工作已经全部进入了实际付费阶段,形成了全国统一的DRG核心分组与DIP核心运营,完善了相关的技术规范和经办规程。

“截至2023年底,全国9成以上的统筹地区都开展了DRG或DIP付费,其中190个统筹地区开展了DRG付费,192个统筹地区开展了DIP付费。天津和上海两个直辖市皆有,26个省份已经实现了省域内所有统筹地区的全覆盖,改革的成效得到了初步显现。”黄心宇称。

DRG和DIP是新型的医保支付方式,与以往按项目付费不同,它们均是按病种付费。其中,DRG是指按照疾病诊断相关分组付费,需根据患者的年龄、疾病、并发症、治疗方式、资源消耗等因素进行分组。DIP则是按病种分值付费,据国家医保局官方媒体平台《中国医疗保险》杂志的解释,其需利用大数据优势建立完善的管理体系,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类,之后再结合统筹区内医保基金总额,确定每个病种的付费标准。

2019年10月,国家医保局印发《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》,正式公布《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准,中国形成了376组核心分组(即ADRG(1.0版)),基本可覆盖全部危急重中短期住院病例。

2020年6月,国家医保局则正式发布《医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》,形成了618个DRG组,其中包括229个外科手术操作组,26个非手术室操作组,363个内科诊断组。

这一次DRG/DIP2.0版更新,北京市医保局副局长白玉杰上述新闻发布会现场表示,“2.0版聚焦了重点学科,回应了临床关切的问题。我们时刻关注临床医学的发展,在改革中对临床意见比较集中的问题进行了分类和分析,结合数据验证结果,优化了分组方案,使之与临床需求匹配。重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔合并外科13个学科以及联合手术复合手术等问题进行了优化完善,有效的回应了临床的诉求。其次是升级了分组方法,增强了统计精度。”

DRG/DIP支付改革直接影响医院和医务工作者。在过去实际落地的几年里,DRG/DIP改革也引发了诸如“医生变成会计或精算师”、“越卷越亏”等质疑,而于ICU(重症监护室)而言则更为复杂。危重症患复杂的病情使得其医疗费用也往往高于普通患者,因此,因地制宜地推进DRG/DIP医保支付方式仍然是难事。ICU的疾病怎么纳入分组,使用了DRG/DIP医保支付方式后,ICU到底是增加亏损还是减少亏损,这些均是地方医院的疑问。

在DRG/DIP2.0版分组方案中也指出,用好特例单议机制,对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例,医疗机构可自主申报特例单议,医保经办机构按季度或月组织专家审核评议,申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。

“统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制,2025年7月对当年上半年情况进行公告,以后每半年一次。探索除外机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持,后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP付费。”上述方案进一步解释道。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对时代财经表示,“在收治危重病人这一部分,此次DRG/DIP2.0版已经明确指出,申报数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内作为特例的范围,这一设限可能能部分解决收治危重病人致使医院亏损的问题。”

“但这一5%或5‰以内是否应该分地区、分医院,尤其是在ICU等特殊科室,以及新药、新技术较多的科室应该适当的考虑。但最终是不是要做一个‘例外目录’,诸如把一些特殊的药品、器械、耗材纳入单独支付目录中,这一政策是否要尽快推出。”金春林进一步对时代财经表示。

至于“医生变成会计或精算师”,或与医护绩效挂钩等情况。时代财经获悉的“DRG/DIP2.0版分组方案”新闻发布会参考资料亦指出,各统筹地区要认真组织开展月结算工作,进一步提升结算效率,原则上费用结算时间自申报截止次日起不超过30个工作日。按季度或月及时全面地向医疗机构反馈DRG/DIP入组、结算等情况,指导医疗机构调整规范行为。医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

金春林也对时代财经表示,“就这一情况而言,过往医保和医疗机构存在冲突。尽管DRG/DIP分组后每一个病种有一个平均值,但病人的病情千变万化,有的病人高于平均值,有的低于平均值。但的确不能将医保支付标准直接与医护的考核或绩效分配挂钩。”